Schlichte Idee, grosse Wirkung

Eine schlichte Idee innerhalb einer komplexen Materie und ein kleines Start-up: Damit will René Spiegel, emeritierter Professor für Klinische Psychologie und Psychopharmakologie an der Universität Basel, die klinische Forschung im Bereich Alzheimer grundsätzlich verändern. Die Idee: Der heute verlangte Wirkungsnachweis für neue Medikamente kann in vielen Fällen auch ohne die umstrittenen Doppelblindstudien mit Placebo erbracht werden.



Ethisch vertretbar?

Bevor eine neue therapeutische Methode, zum Beispiel ein Medikament, eingeführt werden kann, verlangen die Gesundheitsbehörden aller Länder den Nachweis für deren Sicherheit und Wirksamkeit; dieser ist in geeigneten klinischen Studien, das heisst in Untersuchungen an Patienten, zu erbringen. «Das Schlüsselwort lautet: kontrollierter klinischer Versuch. Die neue Therapiemethode muss gegen etwas Bestehendes getestet werden, ihre Vorteile müssen sich beweisen lassen», erläutert René Spiegel. Für Studien im Medikamentenbereich hat sich der klinische Versuch mit Einsatz von Placebos eingebürgert, welcher von den Behörden für viele Indikationen zwingend verlangt wird. Placebo-Tests werden sogenannt doppelblind durchgeführt. Das bedeutet, dass weder der verabreichende Arzt noch die Patienten wissen, wer den aktiven Wirkstoff und wer das Placebo erhält. Diese zur Erlangung der Marktzulassung eines neuen Medikaments verlangten doppelblinden placebokontrollierten Versuche bergen aber auch ethische Probleme in sich. Ist es zulässig, dass einem Patienten, also einem leidenden Menschen, bewusst und allenfalls über längere Zeit eine wirkuntslose Behandlung zugemutet wird?
Die ethischen Grundsätze für medizinische Untersuchungen und Versuche am Menschen wurden von der Weltärztevereinigung mit der Deklaration von Helsinki 1964, gefolgt von mehreren Revisionen, festgelegt. In ihr wird unter anderem vorgeschrieben, dass der Arzt den Patienten genau und verständlich über Möglichkeiten und Risiken dessen informieren muss, was er vorhat, damit der Patient seine Zustimmung zur Teilnahme an einer Studie geben oder auch verweigern kann. Bei placebokontrollierten Versuchen besteht je nach Versuchsplan ein bis zu 50-prozentiges Risiko, in die Placebo-Gruppe zu fallen. Dies hat zur Folge, dass etliche Probanden sich weigern, am Versuch überhaupt teilzunehmen, oder dass sie unter dem Eindruck der Nutzlosigkeit einer Behandlung aus der Untersuchung frühzeitig wieder aussteigen. Ein zentraler und unter der Ärzteschaft viel diskutierter Punkt der Helsinki-Deklaration ist, dass Placebos in wissenschaftlichen Studien zwar verabreicht werden können, dies aber nur unter der Voraussetzung, dass dem Patienten dadurch kein schwerer und irreversibler Schaden entstehen kann.

Sonderfall Alzheimer

Im Falle der Alzheimer-Krankheit stellt sich René Spiegel auf den Standpunkt, dass diese Bedingung der Helsinki-Deklaration für den Einsatz von Placebos nicht erfüllt ist. «Bei Alzheimer handelt sich um eine progrediente und irreversible Krankheit, bei welcher der Patient in jedem Fall nach einer gewissen Zeit in die Demenz 15 vorhandenen Medikamente wirken rein symptomatisch und nur für beschränkte Zeit», erklärt er. Gemäss grossen kontrollierten Studien nützt es auch nichts, diese Substanzen schon in einem frühen Krankheitsstadium zu verabreichen; sie können die negative Entwicklung nicht stoppen. Hingegen kann man heute die Alzheimer-Krankheit frühzeitig und einige Jahre vor dem Auftreten der eigentlichen Symptome diagnostizieren, und ihr weiterer Verlauf lässt sich mittels neuropsychologischer und anderer Methoden voraussagen. Eine wesentliche Konsequenz der Voraussagbarkeit des Krankheitsverlaufs besteht gemäss René Spiegel nun darin, dass Patienten, welche die Diagnose ei-ner «präsymptomatischen Alzheimer-Krankheit» erhalten haben, in klinischen Studien für neue Medikamente auch ohne die Auflage des Einsatzes von Placebos teilnehmen können. Dies deshalb, weil der Krankheitsverlauf ohne Behandlung eben nicht durch die Verabreichung von Placebos festgestellt werden muss, sondern zu Beginn einer Studie genau vorausgesagt werden kann. Verbessert sich der Zustand unter der versuchsweise eingesetzten Therapie gegenüber dem vorausgesagten Verlauf, ist der Beweis der Wirksamkeit per se erbracht. «Wir vergleichen den Behandlungseffekt mit dem Verlauf in einer sogenannten simulierten Placebo-Gruppe», stellt René Spiegel fest.

Positive langfristige Aussicht

Seit zwei Jahren arbeitet René Spiegel eng mit einem Mediziner, einem Neuropsychologen und einem Mathematiker zusammen; anhand von Datensätzen aus grossen Langzeitstudien konnten sie die präzise Voraussagbarkeit des Krankheitsverlaufs belegen. Dazu braucht es einen Grundstock an Ausgangsdaten wie etwa ein neuropsychologisches Profil, chemische Analysen der Rückenmarksflüssigkeit und weitere spezialisierte Tests. Für ihr Prognoseverfahren hat die Gruppe ein Patent angemeldet und sich unter dem Namen Plasima (Placebo Group Simulation Approach) als GmbH konstituiert. Jetzt sucht man weltweit das Gespräch mit den führenden Gesundheitsbehörden, um diese von der Stichhaltigkeit der neuen Methode zu überzeugen. Gleichzeitig laufen Bemühungen, das Interesse grosser Pharmafirmen und die sehr wichtige Unterstützung von
anerkannten fachspezifischen Koryphäen zu gewinnen, um der Methode weltweit zu Anerkennung zu verhelfen.
Der Zeithorizont für die behördliche Akzeptanz wird in Jahren gemessen, und es steht noch viel Arbeit an. Aber René Spiegel freut sich darauf, durch seine Idee und seinen Einsatz den Alzheimer- wie allenfalls auch Patienten mit anderen degenerativen Erkrankungen irgendwann in Zukunft zu ermöglichen, in klinischen Studien mitzumachen, in denen sie mit Sicherheit den aktiven Wirkstoff verabreicht erhalten und so höhere Chancen auf eine Verbesserung ihres Zustands haben. Für die Pharmahersteller eröffnet die Methode die Aussicht, nicht nur die Kosten, sondern auch die Bedingungen ihrer klinischen Studien zu optimieren. Angesichts der demografischen Ausgangslage und der daraus folgenden Zunahme der Demenz-Erkrankungen könnte sich René Spiegels Idee, einen Ausbruch aus dem – bei anderen Krankheitsbildern an sich richtigen – Paradigma der placebokontrollierten Studien zu wagen, als Segen für alle Beteiligten erweisen.